分享 facebook 針對台大醫院加護病房洗腎管路錯置醫療疏失，
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，衛福部醫事司司長石崇良表示，
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，初步調查發現，
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，台大醫院加護病房醫事人員會裝錯管路，
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，確實令人意外與不解，
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，因為該院這套洗腎管路系統已使用多年，兩個出水孔固定在牆上，一個是專供血液透析專用的逆滲透水，另一個為一般水，兩個管線長得不一樣，怎會插錯，令人想不透。交北市衛生局查明石崇良說，這件事情已交由台北市衛生局查明，依「醫療法」程序，在發生醫療疏失事件時，由轄區衛生局先行調查，了解這是人為疏失，還是系統性失靈狀況。 石崇良解釋，部分加護病房患者必須洗腎，因為病情危急，不適合移動，因此，必須病房內直接洗腎。傳統作法是透析護理師帶來逆滲透水製造機、血液透析機，幫病人洗腎。目前較好的處理方式是在加護病房裡裝置固定式管線給水系統，直接將逆滲透水管路拉到病房，出水口就在牆壁，透析護理師只需攜帶血液透析機，接上逆滲透水管路，就可執行洗腎任務。石崇良指出，目前國內大型醫療院所加護病房都採用固定式管路系統，出水口有兩個，一為逆滲透水管路，一為自來水管路，因為管路長得不一樣，容易區分，因此，從來不曾發生過管路錯置疏失。將行文各醫院提醒石崇良說，多年來台大都是使用這套管路系統，從不曾出錯，醫事司會查明這一次出包的原因，是因為新手上路，分不清管線，還是有其他原因，在瞭解原因後，將行文各醫院，提醒不要再犯同樣的錯誤。，