飛安會公布復興航空澎湖飛航事故調查報告,
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,飛安會花一年半完成之調查報告長達三三六頁,
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,可謂鉅細靡遺,
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,報告指出:「飛航組員未遵守標準作業程序(SOP),
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,於未獲得辨識跑道環境所需之目視參考下持續進場,
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,並將航機下降低於最低下降高度」。綜觀全份調查報告使用「標準作業程序」字眼多達一一六次,
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,即使僅十三頁之摘要報告亦使用多達廿二次,
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,然基本概念混淆之處是:事故關鍵原因是未遵守標準作業程序,或是未遵守飛航規則?依報告調查事故發生時,復興GE222班機,按照儀器飛航規則,實施馬公機場20跑道特高頻全向導航台非精確進場,航機下降低於最低下降高度,發生可控飛行撞地事故。首先,依民航局「航空器飛航作業管理規則」和美國聯邦航空總署「儀器飛航手冊」之儀器飛航規則定義,最低下降高度指於非精確進場或環繞進場時,最後進場時可以下降之最低高度,如未獲得所需之目視參考,航機不得下降高度並保持至迷失進場點,實施迷失進場重飛,而最低高度正是機場周圍最高障礙物安全隔離之保障,故未遵守飛航規則即產生安全顧慮。再從一般定義而論,規則是一公認的法規或指令用以述明獲准執行或不准執行之工作,而標準作業程序泛指為了執行複雜的事務而設計的內部程序。規則位階高於標準作業程序,飛航規則是飛行員從飛行訓練即應嚴格遵守,否則失去資格,標準作業程序則為航空公司內部程序,不得違反或超越規則。顯然未遵守儀器飛航規則之最低下降高度,為本事故之關鍵原因,要求航空公司遵守即可消弭類似事故,如同飛安會成立改宗旨在改善飛航安全,明確之原因調查和改進建議才能達成目標。,