洗腎頻出包 醫改會:不能罰錢了事

台大醫院爆發洗腎管路接錯事件,

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,北市衛生局開罰十萬元。 圖╱聯合報系資料照片 分享 facebook 成大醫院傳出洗腎機誤用漂白水事件,

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,雖儀器偵測錯誤後立即停止作業,

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,但漂白水竟差點成為透析液,

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,令人擔心。醫改會認為,

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,台灣每年發生多起病安事件,

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,卻從未啟動相關檢討機制,

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,罰錢無濟於事,應公布調查報告,將根本原因供全台醫療院所學習,防堵下次錯誤。北市衛生局昨天才公布台大醫院洗腎接錯管事件的裁處,認為目前並無證據顯示死亡個案與接錯管事件有關,但考量台大醫院確有疏失,台大醫院為醫學中心,應較一般醫院更加嚴謹,依「台北市政府衛生局處理違反醫療法事件統一裁罰基準」,可處五萬元至十五萬元罰鍰,最終決議處以十萬元罰鍰。 台大醫院發言人王亭貴昨天表示,尊重台北市衛生局裁罰,台大承認錯誤並勇於面對,事後立即進行教育訓練,北市衛生局雖認定接錯管與患者死因無關,但對於這次事件,台大會深刻檢討。醫療錯誤涉及人命,被容忍程度低,如何防範成了重要課題。醫改會:防錯才是重點醫改會副執行長朱顯光表示,只要是人為操作,就一定會有錯誤,如何防錯是重點中的重點,政府應鼓勵醫界主動提出錯誤,並找出解決措施。朱顯光舉例,先前台大愛滋器官移植事件,也是罰錢了事,衛福部當時也說會立即找醫策會及專家進行檢討報告並分析原因,但報告至今未公布。他認為,政府須建立病安事件後續防範機制,僅罰錢無法防堵事件再發生。衛福部醫事司司長石崇良表示,近期多起病安事件雖然都與血液透析儀器有關,但發生原因不同,各醫院在事件公開前,內部皆已處理,顯示院內已有病安通報機制。但石崇良也說,雖然院內通報機制已建立,但如何將問題分享給其他醫院,讓全台醫療院所一起學習如何防錯,這樣的觀念仍待建立。石崇良指出,目前醫院認為揭露錯誤並無好處,不但會被罰,還可能因醫院自行提出醫療疏失證據被檢察官起訴。衛福部已修訂醫療事故預防及爭議處理法,並送進立法院審議,在免責狀態下鼓勵醫院通報病安事件,通報事證不可當作證據,也不會被行政處分;若刻意隱匿才會被罰,衛福部力拚下會期通過此法。,

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